surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi. f. surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi

Fotokopi Ijazah 6. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Rani Hendiyani, S. STRA : Masa berlaku STRA sampai :6. 10. Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada: Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek. com. 9 Palangkaraya. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 4(empat) lembar dengan latar merah. 6000,-4. ……………………………… surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi Yang bertanda tangan di bawah ini : (apoteker) Nama : Tempat, tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Alamat : No. Foto copy Izin Operasional Institusi tempat anda bekerja (yang masih berlaku). c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik profesi/surat keterangan dari pimpinan fasilitasi pelayanan farmasi/surat dari pimpinan fasilitas produksi/distribusi/penyalur; f. Scan surat izin fasyankes atau scan izin loksi, izin operasional, atau NIB dari OSS (PTSP) bagi izin sarana fasyankes yang sedang diprose (hanya wajib untuk praktik sarana) 10. Kep Tempat, Tanggal Lahir : Tenggarong, 31 Januari 1981 Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan Keperawatan : D-III Keperawatan Tahun Lulus : 2002. memiliki surat pernyataan telah mengucapkan sumpah/janji profesi; dan e. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi (untuk SIPA) atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasiaan atau dari pimpinan. Surat Permohonan 4. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar. Permohonan SIPA. STRA. surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Perawat berpraktik; e. e. Fotokopi KTP; j. Scan Asli Surat keterangan sehat yang terbaru dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (jangka waktu surat maksimal 3 bulan) Scan Asli Pas Foto Pemohon berwarna terbaru, berlatar belakang merah (format file . Yang bertandatangan dibawah ini: Nama:-Tempat dan Tanggal Lahir:-Alamat:-Dengan ini menyatakan bahwa saat ini saya telah mempunyai tempat praktek profesi di Apotek . Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik Profesi by data5kerja-803607. Persyaratan Izin Tanda Daftar Penyehat Tradisional (STTPT), perpanjangan : 1) Izin lama; 2) Surat Tanda Registrasi (STR) Perekam Medis;Tujuan UU Keperawatan No. Jika dikuasakan, Surat kuasa diatas kertas bermaterai Rp. Yang bertandatangan di bawah ini , Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya. Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;Cimanggu , 25 Januari 2018 Yang Memohon, DIANA MARLUPI SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir Alamat Rumah Nomor STR Masa Berlaku STR: DIANA MARLUPI : CILACAP, 28 – 03 - 1978 : BANTARPANJANG RT 03 RW 05 CIMANGGU :. CV. Wajib. Scan Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik Profesi atau Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan (Pakai kop, cap dan materai 10000) (Unduh Contoh Format Disini) Scan SPPT serta Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) Sesuai dengan Nama Objek Pajak (wajib. surat rekomendasi dari organisasi profesi; dan d. 5. pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 (empat kali enam) cm sebanyak 3 (tiga) lembar; f. Izin Toko Obat. Raya Penggilingan No. Menyatakan sesungguhnya bahwa saya memiliki tempat praktek yang berlokasi di Puskesmas Lelogama, Kecamatan Amfoang Selatan, Kabupaten Kupang. Surat rekomendasi dari organisasi profesi 7. Surat rekomendasi dari Organisasi profesi sesuai tempat praktek. Informasi Dokumen klik untuk memperluas informasi dokumen. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik Profesi - Free download as PDF File (. 000) » Scan Surat Izin Praktik (SIP) Asli yang diterbitkan oleh DPMPTSP Kota Bandung dan masih berlaku / Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian. Thanks. rekomendasi dari Organisasi Profesi. . surat pernyataan memiliki tempat praktik; d. . Yang bertandatangan dibawah ini: Nama:-Tempat dan Tanggal Lahir:-Alamat:-Dengan ini. 16 Telp (0513)21653. Surat Dokter 2019. yang beralamat di . surat permohonan 2. surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi/penyaluran; – c. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya. Dengan ini membuat pernyataan yang sebenar – benarnya. surat pernyataan mempunyai tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan; e. Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktik. Surat pernyataan memiliki tempat praktek; Surat rekomendasi dari organisasi profesi diwilayah tempat praktek. Format Surat Pernyataan. Surat persetujuan pimpinan 8. Yang bertanda tangan dibawah ini,. e. surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik; d. 36 Kota Palu. Reza pahlipi. 3 Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik Profesi (Materai Rp 6. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar; h. Surat pernyataan memiliki tempat praktek. SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI. surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian; Scan Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi; Scan Surat Pernyataan Sanggup Bekerja Penuh Waktu; Pas Foto Pemohon berwarna terbaru ukuran 4x6 (jenis file jpg) Scan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA). Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik. Pas Foto berwarna 4x6 cm sebanyak 3 lembar dan 3x4 cm sebanyak 2 lembar 9. Surat persetujuan dari pimpinan langsung 7. (5) SIPP masih berlaku apabila: a. . a. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik Profesi. 6000 c. fotokopi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga) g. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar. Pas photo terbaru berwarna ukuran 3 X 4 sebanyak 4 ( empat ) lembar. memiliki rekomendasi dan organisasi profesi. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi Formulir 1 atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian Formulir 2. daftar ketenagaan yang tersedia, yakni minimal 2 (dua) orang Dokter yang mempunyai SIP, Paramedis/Tenaga Kesehatan lainnya yang mempunyai Surat Izin Kerja (SIK) sesuai jenis pelayanan yang diberikan (untuk klinik. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PRAKTEK. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek kerja atau surat keterangan dari fasilitas kesehatan sebagai tempat praktiknya. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan. M. 16, Ciputri, Kaduhejo Pandeglang Banten. 000) Scan IMB tempat Pratek bagi yang praktek mandiri *Semua Dokumen Yang diScan Harus Dokumen yang ASLI. (5) SIPP masih berlaku apabila: a. 1. Pas fhoto berwarna terbaru ukuran 3×4 sebanyak dua lembar. Kes. Surat rekomendasi dari organisasi profesi; 7. Memiliki sertifikat kompetensi atau sertifikat profesi; Memiliki surat keterangan sehat fisik dan metal;. Materai Rp. surat pernyataan memiliki tempat praktik; e. surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dariFasilitas Pelayanan pimpinan Kesehatan tempat Psikolog Klinis berpraktik; e. Si. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar. docx. SURAT PERNYATAAN. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki surat ijin praktek c. Surat Surat Sipa. RTA Milono KM. Alamat tempat Praktik : Jl. . Pasal 2. 6. Milawati Mansur. surat pernyataan mempunyai tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan; e. Menyatakan bahwa saya berpraktek di RUANG ICU (INTENSIVE CARE UNIT) BLUD. Milono. Kemuning Kec. fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN; b. SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; Ya. surat keterangan dari pFasilitas impinan Pelayanan Kesehatantempat Bidan akan berpraktik; e. Surat Pimpinan. Rekomendasi dari organisasi profesi h. Surat Persetujuan dari perhimpunan dokter spesialis (bagi dokter berijazah spesialis) 6Surat Keterangan domisili tinggal di Surabaya (Bagi Penduduk Non Surabaya) 3: Copy STRA yang masih berlaku dan dilegalisir asli KFN dengan menunjukkan STRA asli : 4: Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik profesi (bermaterai 10. 4. c. EndangWulanSari. Surat Surat Sipa. Tempat, Tanggal Lahir. Salinan KTP; Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi; 6. , Apt Nomor Anggota IAI : 14041995065467 Tempat, Tanggal Lahir : Semarang, 14 April 1995 Alamat (Sesuai KTP) : Pondok Sukmajaya Permai Blok A-3/14,. Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati. Surat Keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan atau surat pernyataan memiliki tempat praktik; g. Surat pernyataan memiliki tempat praktik profesi bermaterai Rp. : 085245077421. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan. Alamat : Jl. Paseh Kab. Formulir 3 - Tanggung Jawab Mutlak. ,Apt. Yos Sudarso No 116Telepon/Hp : 0852-4805-6850E-mail : endang. b. 4. Scan Surat Pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Elektromedik (bermaterai Rp 10. SIP nya) 8: Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di sarana / fasilitas pelayanan kesehatan (bermaterai 10. Bersamaan dengan surat permohonan, apoteker juga harus menyertakan beberapa dokumen lain sebagai persyaratan. Praktik; Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan; Kesehatan yang. Lampirkan surat pernyataan operasional apotek 12. » Scan Asli Surat keterangan sehat yang terbaru dari dokter yang. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktik. pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 (empat kali enam) cm sebanyak 3 (tiga) lembar; f. Umi26. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kota Bandung/Surat Keterangan Domisili di. Apotek Manda Farma. b. Wajib. Surat Permohonan; 3. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang telah disahkan oleh Dinas LIngkungan Hidup (DLH) bagi. surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya; c. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik profesi (bermaterai 10. Masa berlaku STRTTK : 23 Juni 2019. Untuk praktik mandiri/praktik pada fasyankes lain: Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu; 6. Milawati Mansur. rekomendasi dari Organisasi Profesi Perawat; dan. Bagi kita yang ingin membuka praktik mandiri, kita harus mempunyai syarat yang pertama ini. pas foto berwarna ukuran 4 x 6. » Scan Asli Surat Permohonan Izin Praktik (ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kab. Mahfud Al-Fathir. 6. rina febrina. Kemudian, untuk bekerja menjalankan pekerjaan kefarmasian, apoteker sebagai tenaga kefarmasian wajib memiliki surat izin sesuai. Opsional. pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; dan e. Pas Foto berwarna ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga); h. berwarna terbaru, latar belakang merah, ukuran 4 x 6 cm untuk satu tempat praktik; 5. 52] /Contents 4 0 R. Apotek Manda Farma. 8: Scanan SIP asli yang pertama untuk pengajuan SIP Kedua: 9: surat Pernyataan Mempunyai Tempat. Novi Hartatiningsih. Sistem, mekanisme, dan prosedur: Pemohon Mengambil, mengisi dan melengkapi berkas permohonan 2. , Apt Nomor Anggota IAI : 14041995065467 Tempat, Tanggal Lahir : Semarang, 14 April 1995 Alamat (Sesuai KTP) : Pondok Sukmajaya Permai Blok A-3/14, Depok Obat Tradisional/Industri Kosmetik/Distributor. 9 (1) Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan dilarang mempekerjakan Penata Anestesiyang tidak memiliki SIPPA. Surat Keterangan Pimpinan atau Atasan Langsung sarana tempat praktik (berkop surat dan cap sarana). SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK. Pas foto berwarna terbaru latar merah ukuran 3 X 4 cm sebanyak 4 (empat ) lembar 6. Dibee, Kec. Yang bertandatangan di bawah ini,memiliki surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang masih berlaku sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29, Pasal 31, dan Pasal 32; b.